Waszyngton (DC): National Academies Press (USA); 2000

Waszyngton (DC): National Academies Press (USA); 2000

I chociaż w tym opisanym przypadku wysoka dawka (7200 mg) pirydostygminy nie wpłynęła niekorzystnie na czynność serca pacjenta, autorzy opisu przypadku ostrzegają klinicystów, aby uważali na ryzyko bradykardii zatokowej z powodu stymulacji receptorów muskarynowych w węzeł zatokowo-przedsionkowy (szczególnie u dzieci) oraz ryzyko niewydolności serca, omdlenia lub stresu wynikającego z bloku zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego, szczególnie u osób starszych.

Co ważne, pacjentka ta miała doskonałą odpowiedź na klasyczne antidotum na zatrucie pirydostygminą: po przyjęciu 3,5 mg atropiny i 2 g pralidoksymu nie wystąpiły objawy. Do tego pozytywnego wyniku prawdopodobnie przyczyniło się natychmiastowe rozpoczęcie wymiotów, natychmiastowe leczenie atropiną i pralidoksymem oraz odwracalne hamowanie acetylocholinoesterazy.

Ponadto fakt, że wymagała pirydostygminy do leczenia jej miastenii, mógł hamować działanie leku, wyjaśnili autorzy, dodając jednak, że w literaturze nie odnotowano jeszcze żadnych śmiertelnych skutków toksyczności pirydostygminy.

Wykazano, że siarczan atopiny przeciwdziała ciężkim reakcjom cholinergicznym po spożyciu dużych dawek i fosforoorganicznych, minimalizując w ten sposób skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego i pomagając w leczeniu arytmii. Niemniej jednak czujność jest kluczowa, ponieważ siarczan atropiny może maskować objawy przedawkowania i może prowadzić do nieumyślnego wywołania przełomu cholinergicznego.

Biorąc pod uwagę, że kliniczna symptomatologia przełomu miastenicznego i przełomu cholinergicznego jest bardzo podobna, rozróżnienie między nimi pozostaje wyzwaniem. Przełom cholinergiczny, choć rzadki, powinien zawsze być brany pod uwagę w przypadku wystąpienia widocznego przełomu miastenicznego, autorzy opisu przypadku podkreślają, dodając, że prosty test pozwalający na ich rozróżnienie polega na podaniu dożylnie dawki 2 mg edrofonium. Spowoduje to kliniczną poprawę w przypadku przełomu miastenicznego, ale pogorszy objawy kryzysu cholinergicznego.

Autorzy przypadku doszli do wniosku, że chociaż toksyczność pirydostygminy u ludzi występuje rzadko, szybkie i specyficzne postępowanie w przypadku toksyczności pirydostygminy powinno prowadzić do bezpiecznych wyników.

Bibliografia

1. Malabaey MA, et al: Pyridostigmine Suicidal Attempt in a Myasthenia Gravis Patient. Am J Case Rep 2019; 20: 1418-1142

2. Maggi L, Mantegazza R: Leczenie miastenii: Skoncentruj się na pirydostygminie. Clin Drug Investig 2011; 31 (10): 691–701

3. Colovic MB i wsp .: Inhibitory acetylocholinoesterazy: farmakologia i toksykologia. Curr Neuropharmacol 2013; 11 (3): 315–335

4. Fulco CE i in .: wojna w Zatoce i zdrowie. Waszyngton (DC): National Academies Press (USA); 2000. Dostępne pod adresem http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222848

5. Bharucha AE i wsp.: Badanie pilotażowe pirydostygminy u pacjentów z zaparciami i neuropatią autonomiczną. Clin Auton Res 2008; 18 (4): 194–202

6. Almos S, et al: Ostre przedawkowanie pirydostygminy: opis dziewięciu przypadków. Isr J Med Sci 1991; 27 (11–12): 659–663

7. Punga AR, et al: Oznaki elektrofizjologiczne i występowanie niekorzystnych skutków inhibitorów acetylocholinesterazy u pacjentów z miastenią. Muscle Nerve 2008; 37 (3): 300–307

8. Istrate B, et al: Myasthenia gravis: względy kardiologiczne i farmakologiczne. Physiology 2012; 22,1 (73): 24–26

9. Thiermann H, et al: Dawkowanie podtrzymujące atropiny u pacjentów z ciężkim zatruciem pestycydami fosforoorganicznymi. Toxicol Lett 2011; 206 (1): 77–83

10. Adeyinka A, Kondamudi NP: Cholinergic Crisis. [Zaktualizowano 24 marca 2019 r.]. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (Floryda): StatPearls Publishing; Styczeń 2019 Dostępne pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482433

Ostatnia aktualizacja: 28 października 2019 r

Ujawnienia

Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Główne źródło

American Journal of Case Reports

Odniesienie do źródła: https://www.amjcaserep.com/abstract/index/idArt/917308" target ="_pusty">Malabaey MA, i in "Próba samobójcza pirydostygminy u pacjenta z miastenią" Am J Case Rep 2019; 20: 1418-1421.

52-letni Murzyn z insulinozależną cukrzycą typu 2 zgłasza się do szpitala z powodu znacznego osłabienia i nudności; mówi, że przez ostatni tydzień nie miał apetytu, ale nie wymiotował. Zgłasza obecność krwi w moczu i zmniejszenie ilości wydalanego moczu.

Wygląda na bardzo chorego, ale nie wykazuje oznak niepokoju – jest czujny psychicznie i świadomy swojego otoczenia. Nie zażywa dostępnych bez recepty leków ani ziołowych preparatów, nie pali, nie pije alkoholu ani nie używa nielegalnych narkotyków.

Z jego historii medycznej wynika, że ​​3 tygodnie wcześniej odwiedził szpital w celu leczenia owrzodzenia stopy cukrzycowej. Wyjaśnia, że ​​był wówczas hospitalizowany w fungonis gel oszuści celu leczenia owrzodzenia stopy, a także przewlekłego zapalenia kości i szpiku.

Ostatecznie leczenie obejmowało amputację lewej czwartej i piątej kości śródstopia, prostopadłościanu i bocznej kości klinowej. Powrót pacjenta do zdrowia po operacji przebiegał bez powikłań i odesłano go do domu z instrukcją, aby co 8 godzin przyjmował doustnie klindamycynę w dawce 600 mg. Był również na insulinie glargine.

Wyjaśnił, że 5 dni wcześniej skonsultował się z lekarzem rodzinnym z powodu utraty apetytu i nudności oraz znacznego uogólnionego osłabienia. Jego lekarz wyjaśnił, że objawy te są prawdopodobnie związane z niekorzystnymi skutkami żołądkowo-jelitowymi klindamycyny. Pacjent jest wysyłany do domu z instrukcją, aby zabrał antybiotyk z jedzeniem i wypił dużo wody. W tym czasie nie wykonano żadnych badań krwi.

W domu pacjent postępuje zgodnie z zaleceniami lekarza rodzinnego i przyjmuje leki z posiłkami oraz zapewnia, że ​​pije dużo wody. Jednak jego objawy nadal się pogarszają, a pojawienie się krwi w moczu skłania go do udania się do szpitala, gdzie jest oceniany, a następnie przyjmowany. Mówi lekarzowi przyjmującemu, że jego dotychczasowe objawy nie obejmowały gorączki, dreszczy, bólu głowy, splątania ani wymiotów; nie miał też duszności, kołatania serca, biegunki lub bólu brzucha. Badanie w kierunku wysypek skórnych i obrzęków dało wynik negatywny, a parametry życiowe pacjentów przy przyjęciu były prawidłowe.

Badania są kontynuowane, a pacjent nie ma klinicznych objawów odwodnienia. Dźwięki jego serca są normalne, bez otarcia osierdzia. Warto zauważyć, że nie przyjmuje inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE). Osłuchiwanie ujawnia, że ​​oba płuca są czyste; brzuch jest miękki, a badanie nie wykazuje żadnej czułości.

Wyniki badań laboratoryjnych w tym czasie są następujące:

Kreatynina: 0,9 mg / dL Szybkość przesączania kłębuszkowego: 115 ml / min / 1,73 m2 Białkomocz: 30 mg / dL Sód: 125 mEq / L Potas: 6,7 mEq / L Chlorek: 90 mEq / L Dwuwęglan: 17,1 mEq / L Azot mocznikowy we krwi: 89 mg / dL Kreatynina: 12,6 mg / dL Glukoza: 263 mg / dL Fosforan: 7,8 mg / dL

Całkowita liczba krwinek i różnicowanie komórek krwi są prawidłowe, bez objawów eozynofilii. Analiza moczu wykazała ciężar właściwy 1,005 GBP, dużą ilość krwi, poziom białka 100 mg / dl, małą esterazę leukocytów, liczbę białych krwinek w moczu w polu wysokiego mocy (hpf) 7-20, liczbę czerwonych krwinek 7-20 hpf i kilka bakterii.

Posiewy moczu nie wykazały żadnego wzrostu, a toksykologia była ujemna. Osad moczu (który jest w tym momencie wirowany) wykazywał zabłocone brązowe odlewy, ale był ujemny dla eozynofili. Stosunek białka w moczu do kreatyniny wynosił 2914,1 mg / g. Elektroforeza białek surowicy pacjenta, elektroforeza białek w moczu i poziomy dopełniacza były prawidłowe.

Negatywne wyniki uzyskano również dla testów przeciwciał IgG błony podstawnej kłębuszków (

RTG klatki piersiowej przy przyjęciu było prawidłowe, bez nacieków, wysięku i zastoju w naczyniach płucnych. Elektrokardiografia ujawniła stary blok prawej odnogi pęczka Hisa, ale brak zmian niedokrwiennych; Odstęp PR był normalny i nie było szczytowych załamków T.

Umieszczony na stałe cewnik moczowy nie wypuszczał moczu. Ultradźwięki pęcherza i nerek wykazały pusty pęcherz moczowy z końcówką cewnika w pęcherzu i prawidłowe nerki bez wodonercza.

Diagnoza i leczenie

Postawiono rozpoznanie skąpego ostrego uszkodzenia nerek (AKI). Chory został przyjęty na oddział intensywnej terapii, gdzie z powodu hiperkaliemii otrzymał dożylnie (IV) normalną sól fizjologiczną, insulinę, albuterol, wodorowęglan i kayeksalan. Odstawiono klindamycynę.

Pacjent odmówił wykonania biopsji nerki z powodu obaw o potencjalne powikłania. Jego wydalanie moczu pozostawało mniej niż 50 ml wydalanego moczu przez następne 24 godziny. Po dożylnym podaniu płynów nadal miał oligurię, z nasilającą się kwasicą metaboliczną i utrzymującą się hiperkaliemią, która ostatecznie wymagała tymczasowej terapii nerkozastępczej.

Lekarze kontynuowali przerywaną hemodializę przez cały 4-tygodniowy pobyt w szpitalu. Gdy czynność nerek powróciła do poziomu wyjściowego, przerwano dializę. Trwające leczenie zapalenia kości i szpiku przy użyciu ceftriaksonu zostało zakończone bez żadnych działań niepożądanych ani powikłań. Na podstawie ustąpienia objawów po odstawieniu klindamycyny i braku identyfikacji innych przyczyn AKI, klinicyści doszli do wniosku, że u pacjenta wystąpił AKI wywołany klindamycyną.

Dyskusja

Lekarze zgłaszający ten przypadek1 – lek. Igor Dumic z Icahn School of Medicine w Mount Sinai w Nowym Jorku i współpracownicy – zauważyli, że AKI wywołane lekami występuje często, z częstością do 60%; najbardziej zagrożeni są starsi pacjenci i osoby z chorobami przewlekłymi, zwłaszcza przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą.2,3

Dodatkowe czynniki związane ze zwiększoną podatnością na niespecyficzne AKI, w tym odwodnienie, płeć żeńska, czarna rasa, różne choroby przewlekłe i różne narażenia, opisano w podsumowaniu wytycznych ATI dotyczących choroby nerek: poprawa wyników globalnych (KDIGO). 4 Zaproponowano również kryteria AKI. autorstwa RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage kidney disease) 5 i AKIN (Acute Kidney Injury Network), między innymi 6

Dumic i in. wyjaśnił również, że w przeciwieństwie do innych antybiotyków często powiązanych z AKI, takich jak beta laktamy, acyklowir, aminoglikozydy i amfoterycyna, rzadko występuje związany z klindamycyną AKI.